Trombosis Venosa y sus complicaciones en corazón y pulmones

Descripción general

La trombosis venosa o tromboembolismo venoso que incluye a la trombosis venosa profunda y al embolismo pulmonar, constituye la tercera causa mas frecuente de trastornos cardiovasculares, teniendo una incidencia anual de 0,1%, y que afecta a un 2-5% de la población en algún momento de su vida.

Epidemiología

Aproximadamente el 20% de los pacientes con tromboembolismo pulmonar (la forma más severa de trombosis venosa), fallecerá antes de realizarse el diagnóstico. Para aquellas personas que logran sobrevivir más de un día posterior a sufrir un tromboembolismo pulmonar, morirán en los primeros tres meses, incluso con un adecuado tratamiento.

A pesar de esto, muchos de estos pacientes sucumben por tener condiciones médicas asociadas con tromboembolismo venoso como, el cáncer. Las complicaciones a largo plazo de la trombosis venosa incluyen síndrome postflebítico (generalmente, después de un cuadro de trombosis venosa profunda) e hipertensión pulmonar (después de un cuadro de tromboembolismo venoso), el cual se presenta en más del 40% y en 1% a 4% de los casos respectivamente.

Causas

Las causas que pueden contribuir a la aparición de una trombosis venosa comprenden: disminución de la velocidad con la que la sangre transcurre a través de las venas, lo que generalmente se debe a una inmovilización prolongada, por ejemplo, en aquellas personas que han sufrido una fractura o han sido sometidas a un procedimiento quirúrgico; hospitalizaciones prolongadas o viajes largos.

Otras de las causas de trombosis venosa son los trastornos de la coagulación (alteraciones que hacen que la sangre se coagule demasiado rápido o muy lentamente) que se presentan en algunas enfermedades congénitas o adquiridas denominadas trombofilias. También son causas de trombosis venosa, las lesiones agudas de las venas por procedimientos quirúrgicos (colocación de una vía central), traumatismos o por enfermedades que se acompañan de inflamación.

Factores adicionales que pueden provocar trombosis venosa, incluyen al tabaquismo y la obesidad. Una de las causas más frecuentes de trombosis venosa profunda es la inmovilización posterior a una intervención quirúrgica.

El riesgo de presentar una trombosis tras la operación se puede clasificar como:

Bajo riesgo. Personas menores de 40 años, sin factores de riesgo, que requieren anestesia durante menos de 30 minutos y que están programadas para cirugía menor abdominal o torácica. El riesgo de que desarrollen una trombosis venosa profunda sin realizar profilaxis* es menor del 1% y el riesgo de tromboembolismo fatal es menor de 1 de cada 10.000 pacientes.
Riesgo moderado. Personas mayores de 40 años, con uno o mas factores de riesgo y que requieren anestesia durante más de 30 minutos. El riesgo de que desarrollen una trombosis venosa profunda sin realizar profilaxis se encuentra entre el 2 y el 10% y el riesgo de tromboembolismo fatal oscila entre 1 y 7 de cada 1.000 pacientes.
Alto riesgo. Personas mayores de 40 años, programadas para cirugía ortopédica de las extremidades inferiores o para cirugía por cáncer de más de 30 minutos de duración, que tienen un problema de coagulación o múltiples factores de riesgo de trombosis venosa. El riesgo de que desarrollen una trombosis venosa profunda y/o un tromboembolismo pulmonar sin realizar profilaxis es del 10 al 20% y del 1 al 5%, respectivamente.

*La profilaxis o prevención de una trombosis venosa comprende medidas no farmacológicas (físicas y mecánicas), farmacológicas con medicamentos que van a disminuir la capacidad de coagulación de la sangre utilizando medicamentos anticoagulantes como la heparina, o bien una combinanción de ambas para prevenir la aparición de un evento trombótico adverso.

Factores de Riesgo

El tromboembolismo venoso puede ser provocado por condiciones clínicas transitorias y reversibles, como una intervención quirúrgica o la exposición a hormonas (estrógenos) o trastornos permanentes o de tiempo prolongado como la hemiparesia (parálisis de un lado del cuerpo) originada por un accidente cerebrovascular.

En un 25% de los casos no se puede determinar una causa específica de trombosis venosa; muchos de estos pacientes pueden padecer una alteración de la coagulación, como una trombofilia, que puede predisponer a una persona a padecer de un cuadro de tromboembolismo.

Síntomas

Los síntomas de la trombosis venosa son ocasionados por la disminución o bloqueo del flujo normal de sangre en las venas. Cuando la sangre se acumula en una extremidad afectada (generalmente una pierna) aparecen algunos signos y síntomas como:

Dolor e hinchazón en la extremidad que ha sufrido una disminución o bloqueo del flujo sanguíneo. El brazo o la pierna afectada se hinchan, provocando dolor sobre todo al ponerse de pie e intentar caminar. Otra de las molestias es el enrojecimiento y aumento de la temperatura de la piel. Incluso algunos pacientes pueden tener fiebre mayor de 38°C.

En cuanto al tromboembolismo pulmonar los signos y síntomas se presentan de manera súbita y comprenden: falta de aire, dolor en el pecho, como si la persona estuviera sufriendo un infarto, además puede haber tos. Otros síntomas acompañantes son taquicardia, mareos o pérdida del conocimiento, sudoración profusa, entre otros.

Diagnóstico diferencial

Hay otros padecimientos que tienen signos y síntomas similares a los de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar. Así, la celulitis (infección bacteriana que afecta a la piel) y la inflamación de las venas superficiales de la piel presentan síntomas similares a una trombosis venosa profunda. De igual forma, el infarto al miocardio y la neumonía tienen signos y síntomas parecidos al embolismo pulmonar.

Diagnóstico

Es importante para el diagnóstico el examen físico por parte del médico, especialmente para detectar regiones anatómicas donde exista hinchazón, dolor, aumento de la temperatura y cambios en la coloración de la zona afectada.

Estudios de laboratorio

El médico especialista (Angiólogo) puede practicar algunas pruebas de laboratorio e imágenes como ayuda al diagnóstico de esta enfermedad. Entre los exámenes que se practican para diagnosticar o descartar la presencia de coágulos en la sangre se incluyen: Test del Dímero D; El dímero D es un tipo de proteína que elaboran los coágulos sanguíneos durante su formación. Prácticamente todos los pacientes que padecen algún tipo de tromboembolismo severo tienen niveles incrementados de dímero D en el torrente sanguíneo.

Cuando el valor del dímero D se encuentra en valores normales, se descarta la presencia de un tromboembolismo pulmonar. Actualmente esta prueba ha cobrado una gran importancia en el diagnóstico del Covid-19, ya que sus valores elevados son un factor de riesgo y de mal pronóstico de la infección por el Sars-CoV-2.

Estudios de Imágenes

Entre las técnicas de imágenes más utilizadas se encuentran:

-Ecografía dúplex. Es una técnica que usa ondas de sonido para producir imágenes que permiten visualizar el flujo sanguíneo a través del sistema venoso. Es la técnica de imágenes de más valor para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda.

-Flebografía. Es un tipo de estudio radiológico que utiliza un medio de contraste que se inyecta en una vena grande del pie o del tobillo para que el profesional médico puede ver las venas profundas de la pierna y de la cadera. Es una técnica más precisa para el diagnóstico de los coágulos de sangre, y como se comento anteriormente, es un procedimiento de tipo invasivo, es decir, se utilizan instrumentos y dispositivos que los médicos emplean para entrar al cuerpo, por lo que ha sido reemplazada por la ecografía dúplex, y se usa solo en determinados pacientes.

-Resonancia magnética y Tomografía. Proporcionan imágenes en regiones venosas donde se han formado coágulos sanguíneos. No obstante, no son los exámenes imagenológicos más empleados en el diagnóstico de la trombosis venosa.

Complicaciones

Las principales complicaciones incluyen:

Insuficiencia venosa crónica
Síndrome posflebítico
Embolia pulmonar.
Hipertensión pulmonar.

Tratamiento

El tratamiento está encaminado a: detener el crecimiento del proceso trombótico, eliminar la formación de nuevos coágulos, prevenir de la mejor manera posible la aparición de un embolismo pulmonar, y uno de los aspectos más importantes que es prevenir la formación del síndrome postrombótico, que se caracteriza por un daño permanente de las válvulas venosas.

Entre las acciones a tomar dentro del tratamiento de la trombosis venosa se encuentran:

Un procedimiento denominado trombolisis, que se emplea para romper o disolver el coágulo.
Medicamentos como la heparina que previenen la formación de coágulos (medicamentos anticoagulantes).
Medias especiales de compresión (la medida correcta de compresión será determinada por el médico angiólogo) que ayudan a reducir la probabilidad de que la sangre se acumule y se formen coágulos.
Filtro venoso que es un pequeño dispositivo que se coloca en la vena cava inferior (la vena más grande del cuerpo). La función de este dispositivo es atrapar cualquier coágulo de importancia, para evitar que éste viaje al corazón o a los pulmones, de esta manera se puede prevenir la aparición de una embolia pulmonar que es una de las complicaciones más graves y muchas veces mortales de la trombosis venosa.

Medidas de Prevención

Dentro de las medidas preventivas, lo más importante es evitar las complicaciones. Algunas de estas medidas incluyen:

Vigilancia en el domicilio por parte del paciente o sus familiares del cuadro clínico y consulta al médico de cabecera cualquier novedad que se presente.
Reposo durante las primeras 48 horas solo con movilidad parcial (cama-sillón-baño). Mientras el paciente este acostado o sentado mantener elevada la pierna afectada.
Posteriormente se deberá comenzar la movilización con paseos cortos y vendaje compresivo o media elástica por debajo de la rodilla durante la mayor parte del día y por un tiempo más prolongado uno a dos años.
No permanecer de pie sin moverse o con las piernas flexionadas y tratar de no cruzar las piernas.
Se debe evitar el uso de medicamentos antiinflamatorios sin antes consultarle al médico tratante.
Los medicamentos anticoagulantes orales deben tomarse durante 3 a 6 meses.
Se debe realizar por parte del médico tratante el control de la coagulación por medio del test denominado tiempo de protrombina expresado como ratio internacional normalizada (INR) cuyo valor se deberá mantener entre 2 y 3 cuando el paciente esté tomando medicamentos anticoagulantes como el acenocumarol o la warfarina sódica.

Comunicar al médico tratante si se presenta algún signo o síntoma de alarma como:

-Falta de aire.

-Dolor en un costado del tórax.

-Deterioro del estado general del paciente.

-Pérdida del conocimiento.

-Aparición de algún tipo de sangrado en las encías, orina, o presencia de heces de color negro.

Qué se debe evitar

El sedentarismo, estar mucho tiempo de pie o sentado.
No usar ropa muy ajustada en la mitad inferior del cuerpo.
El sobrepeso, el alcohol y el tabaco.
En lo posible evitar ingerir anticonceptivos orales o utilizar un método de anticoncepción alternativo.
Exposición prolongada a los rayos solares y los baños con agua caliente.
Traumatismo o rascado en el trayecto de las venas y el calzado muy apretado.

Es aconsejable

Dormir con las piernas ligeramente elevadas.
Baños diarios con agua fría unos 10 a 20 segundos en cada pierna.
Practicar actividad física moderada.
Cambiar de posición mínimo cada media hora, lo cual puede variar dependiendo de la edad del paciente afectado.

Dr. William Bonifaz B.
Doctor en Medicina y Cirugía
Reg. Prof. 9871