El Dolor Torácico como causa de atención en Emergencias

Descripción general

El dolor torácico o dolor de pecho de causa no traumática, es uno de los motivos más frecuentes de consulta en los servicios de urgencias con un estimado de 6% del total de casos atendidos en estas unidades médicas. Se refiere al dolor que se siente en cualquier zona del pecho desde el nivel de los hombros hasta la parte inferior de las costillas.

En muchas ocasiones puede ser muy difícil de diagnosticar por parte de los médicos de urgencias y de atención primaria, sin practicar algunas pruebas e investigaciones.

En ciertos casos la intensidad del dolor no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad presente. Cuando un paciente acude al servicio de urgencias por dolor torácico es importante tomar en cuenta algunas características del individuo afectado, como la edad, los factores de riesgo para enfermedad del corazón, y los signos y síntomas que sugieran una causa cardíaca.

Causas

La mayoría de las causas de dolor torácico no están relacionadas con un trastorno cardiovascular. Las causas más comunes de dolor en el pecho incluyen:

Reflujo Gastroesofágico. Es una enfermedad muy frecuente, que se caracteriza por el ascenso de parte del contenido ácido del estómago hacia el esófago y la faringe, lo que puede provocar dolor en el tórax.

Los síntomas más comunes del reflujo gastroesofágico comprenden:

Pirosis, que es una molestia que se caracteriza por una sensación de ardor en el pecho.
Un sabor desagradable en la boca causado por la acidez estomacal.

-Trastornos osteo-musculares. El dolor torácico pueden ser originado por distensión muscular o inflamación de las estructuras óseas del pecho. La característica principal de este tipo de dolor es su comienzo repentino y de gran intensidad, además de un aumento de la sensibilidad al ejercer presión sobre el tórax, a diferencia del dolor de origen cardíaco el cual aparece de manera gradual y progresiva.

-Ansiedad y ataques de pánico. La ansiedad y los ataques de pánico pueden manifestarse como dolor torácico, acompañados de palpitaciones, sudoración, falta de aire (disnea) y mareos.

-Enfermedades pulmonares. El dolor en el pecho puede ser provocado por algunas enfermedades pulmonares como la neumonía, y la inflamación de la pleura (pleuritis), que en su mayoría son causados por procesos infecciosos.

-Angina de pecho. La angina es un dolor de origen cardíaco. Por lo regular, es causado por la disminución o bloqueo del flujo sanguíneo en las arterias coronarias, que suministran sangre al músculo cardíaco. Al comienzo, la provisión de sangre puede ser adecuada mientras la persona está en reposo.

No obstante, cuando practica algún tipo de actividad física, el corazón requiere de más sangre y oxígeno, y si la sangre no puede fluir de manera adecuada por las arterias coronarias, el músculo cardíaco responde con la aparición de dolor.

La angina puede manifestarse como una opresión en el centro del tórax; también puede originarse por espasmo de las arterias coronarias (suele presentarse en los fumadores asiduos, consumidores de cocaína y por el frío extremo).

La respiración dificultosa o disnea suele ser el único síntoma de angina en pacientes mayores de 85 años.

-Infarto de miocardio. Desencadena un fuerte dolor en el pecho, casi siempre mientras la persona está en reposo. Se produce por estrechamiento, disminución o bloqueo del flujo sanguíneo en las arterias coronarias.

A menos que la obstrucción al flujo sanguíneo coronario se elimine rápidamente, el músculo cardíaco puede necrosarse (muerte del tejido) y poner en peligro la vida del paciente.

Otras causas de dolor en el pecho incluyen:

Pericarditis (inflamación de la membrana que recubre al corazón).
Trastornos del páncreas.
Enfermedades de la vesícula biliar.
Trastornos neuromusculares.
Úlcera péptica.
Embolia pulmonar.
Herpes Zoster.
Neumotórax (aire atrapado entre un pulmón y la pared torácica).

Dolor torácico de causa cardíaca no diagnosticada

Existen ciertas situaciones en las cuales el dolor torácico de origen cardíaco provocado por una isquemia (disminución del flujo sanguíneo en las arterias coronarias) no es diagnosticado o es pasado por alto en las salas de urgencia, siendo las más importantes:

Paciente joven.
Presencia de síntomas atípicos, o poco comunes.
Sexo femenino.
Raza no blanca.
Inexperiencia del médico.
Fallas para detectar isquemia en el electrocardiograma normal (mala interpretación por parte del personal médico, o resultado inespecífico).
Falla para obtener un electrocardiograma (por daño o no disponibilidad del aparato).

Signos y Síntomas

El dolor torácico suele acompañarse de otras molestias que van a variar de acuerdo a la enfermedad que lo provoque. Por ejemplo, si el dolor torácico está relacionado con una infección, puede aparecer fiebre, y malestar general. El dolor también puede desplazarse desde el cuello, la espalda y la zona del vientre hasta el pecho.

-Dolor tipo isquémico (angina, infarto). Este tipo de dolor en el pecho suele ser descrito por el paciente como opresivo, penetrante, quemante, calambre o como una sensación de peso que le oprime el tórax. Tiende a extenderse a los miembros superiores (particularmente al brazo izquierdo), al cuello y al maxilar inferior; en ocasiones se extiende hacia la espalda. El puño sostenido sobre el área del esternón (signo de Levine) es indicativo de dolor de origen isquémico.

-Disección aórtica. Es un dolor muy severo, de comienzo repentino como una sensación de que algo se desgarra y de manera muy frecuente se localiza entre ambas escápulas. Puede extenderse al cuello, a la espalda, abdomen y los miembros inferiores.

-Embolia pulmonar. El dolor producido por el embolismo pulmonar (coágulos en los pulmones) es muy similar al dolor isquémico, también puede presentarse como dolor tipo pleurítico (dolor al respirar, tipo punzada, ubicado en un costado del tórax) además, se acompaña de severa dificultad respiratoria (disnea intensa), aumento de la frecuencia respiratoria, color azulado de la cara, labios y la piel (cianosis), ansiedad y agitación.

-Neumotórax espontáneo. Es la acumulación de aire o gas en el espacio pleural que rodea a los pulmones. Cuando se presenta con dolor en el pecho, éste es de tipo pleurítico, en un lado del tórax, de inicio abrupto, acompañándose de disnea severa.

-Herpes zoster. Antes de que aparezcan las lesiones eruptivas, puede aparecer un dolor como en banda en una o más regiones específicas de la piel (dermatoma) del tórax. Al examen físico, al palpar la piel, hay aumento de la sensibilidad del área comprometida, y en 4-5 días posteriores, se presentan las lesiones características de esta enfermedad.

-Enfermedad úlcero péptica y cólico biliar. El dolor isquémico de la pared inferior del corazón puede confundirse con la enfermedad úlcero péptica y el cólico por cálculos en la vesícula biliar. Además del dolor, pueden manifestarse otras molestias como vómitos a repetición, disminución del apetito, dificultad para deglutir, pérdida de peso, vómito con sangre (hematemesis), heces oscuras (melena), anemia, fiebre y color amarillento de la piel y las conjuntivas (ictericia).

-Pericarditis. Es la inflamación de las membranas que recubren al corazón (pericardio). Es un dolor punzante y penetrante que se alivia en el momento que el paciente se sienta o cuando inclina el tronco hacia adelante. Al inspirar profundamente puede incrementarse el dolor. Se puede extender a los hombros, cuello y espalda.

-Pleuritis. Inflamación de la pleura, que son las membranas que recubren a los pulmones. Se presenta como un dolor tipo punzada que se modifica con los movimientos respiratorios. Suele acompañarse de tos.

Síntomas de alarma de dolor torácico

Los signos y síntomas que revelan la presencia de un dolor en el pecho de extrema gravedad y que requieren de atención médica urgente incluyen:

Presión arterial sistólica < 90 mm Hg.
Frecuencia cardíaca > 100 latidos por minuto.
Alteración del nivel de conciencia o presencia de un daño neurológico (parálisis de una parte del cuerpo).
Ausencia de los pulsos en las extremidades.
Intensa falta de aire.
Coloración azulada de la piel, cara o labios (cianosis).

Diagnóstico

El diagnóstico comprende el interrogatorio sobre los antecedentes del paciente tanto a los familiares como al propio paciente si está consciente, y además una prolija exploración física en busca de signos y síntomas que indiquen si la enfermedad es de gravedad. En cuanto a los estudios complementarios estos incluyen:

Electrocardiograma. Es de utilidad para detectar una angina o un infarto de miocardio.
Análisis de sangre. Permite medir los niveles de algunas sustancias químicas como la llamada troponina que si está elevada confirma la presencia de un infarto. Otras pruebas incluyen el Dímero D, que detecta la presencia de coágulos de sangre, que podrían ser una causa del taponamiento de las arterias coronarias. Un valor positivo del dímero D puede indicar la presencia de una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar.
Radiografía de tórax. Puede revelar la presencia de un cuadro de neumonía, neumotórax u otras afecciones de la pared torácica (fracturas o fisuras de la estructura ósea).

Otras exploraciones e imágenes incluyen:

Resonancia magnética.
Tomografía computarizada o angiografía coronaria por tomografía.
Angiografía coronaria, que es el estudio de las arterias que irrigan al músculo cardíaco.
Gammagrafía de perfusión coronaria, que a menudo se practica para ayudar a confirmar el diagnóstico de un dolor de pecho de origen anginoso.
Endoscopía. La endoscopía permite explorar el esófago y el estómago en busca de una causa digestiva de dolor en el pecho (úlcera péptica, reflujo gastroesofágico).

Tratamiento

El tratamiento va a depender de la causa que esté ocasionando el dolor en el pecho. Incluyendo las causas cardíacas de dolor torácico, los medicamentos utilizados pueden incluir:

-Vasodilatadores coronarios. Entre éstos se encuentran la nitroglicerina que usualmente se utiliza por vía sublingual, para que la sangre pueda fluir a través de las arterias coronarias estrechadas. Algunos medicamentos empleados en el tratamiento de la hipertensión arterial, también relajan y ensanchan los vasos sanguíneos.

-Aspirina. Esta medicación es muy utilizada en las enfermedades cardiovasculares tanto en prevención primaria como secundaria.

-Anticoagulantes. Son utilizados para evitar la formación de coágulos sanguíneos.

-Medicamentos antiácidos. Ayudan en el alivio de la acidez estomacal.

-Analgésicos. Se emplean para aliviar el dolor y dependiendo de la severidad del mismo se los utiliza por vía oral o parenteral (intramuscular o intravenosa).

-Antidepresivos y sedantes. Se pueden prescribir en los pacientes que padecen de ansiedad o ataques de pánico. La terapia psicológica o conductual también es de utilidad en estos casos.

Medidas de Prevención

El dolor torácico, especialmente el de origen cardíaco se puede prevenir si se controlan los factores de riesgo que contribuyen a la aparición de las enfermedades cardiovasculares. Entre estas medidas se incluyen:

Evitar o abandonar el tabaco y el consumo de alcohol.
Control adecuado de enfermedades como la diabetes y la hipertensión arterial.
Practicar algún tipo de actividad física, si es el caso de que el paciente padece algún trastorno cardiovascular, debe ser bajo supervisión médica.
No consumir grasas saturadas (carnes rojas, cordero y ternera), alimentos fritos, y productos de bollería y pastelería.
Controlar los niveles de colesterol y triglicéridos.
No ingerir embutidos y productos encurtidos (por su alto contenido en sal).
Aumentar el consumo de frutas y verduras, puesto que pueden ayudar a mantener normales los niveles de colesterol.

Dr. William Bonifaz B.