La Enfermedad Arterial Periférica y su relación con la Aterosclerosis

Descripción general

La enfermedad arterial periférica (EAP) es un trastorno que se presenta principalmente como obstrucción de las arterias de las extremidades inferiores. Más del 90% de los casos de EAP es secundaria a la aterosclerosis, aunque también puede ser causada por otras afecciones que desencadenan estrechamiento de las arterias.

El estrechamiento arterial provoca una disminución del flujo de sangre. Al existir menor cantidad de sangre oxigenada (isquemia), el paciente con EAP siente dolor en las extremidades, al caminar, o al realizar una actividad física, lo que se conoce como claudicación intermitente. En fases más avanzadas, la isquemia en las extremidades puede llegar a provocar muerte de los tejidos (gangrena).

La EAP es una enfermedad progresiva, sus síntomas dependen del grado de obstrucción de las arterias y de la capacidad funcional del paciente.

Epidemiología

La enfermedad arterial periférica es menos común antes de los 50 años, su aparición se incrementa con la edad; de esta forma, su incidencia alcanza hasta el 18% en personas de entre 85 a 95 años de edad. En Estados Unidos, una de cada 20 personas mayores de 50 años padece EAP, lo que incrementa su riesgo de sufrir un infarto al corazón y al cerebro.

Cómo se origina la EAP

La enfermedad arterial periférica se manifiesta cuando el exceso de colesterol y grasas que circulan por el torrente sanguíneo se acumulan en las paredes arteriales que llevan el oxígeno a los brazos y a las piernas. Producto de esta acumulación de grasa, se forma una placa, que estrecha las arterias, y que puede reducir o bloquear el flujo de sangre.

La EAP se manifiesta de manera más común en las arterias de las piernas, aunque también puede presentarse en las arterias que llevan sangre del corazón a la cabeza, los brazos, los riñones y el estómago.

Factores de Riesgo

La enfermedad arterial periférica, al ser también una manifestación de la enfermedad ateroesclerótica, comparte los factores de riesgo cardiovascular con la cardiopatía isquémica (CI) y la enfermedad cerebrovascular. Los factores de riesgo pueden ser:

No modificables

-Edad: Es el principal factor de riesgo de la enfermedad.

-Sexo: La cardiopatía isquémica presenta formas más graves en hombres que en mujeres.

Modificables

-Tabaco: Aumenta el riesgo de EAP entre 2 y 6 veces. Influye en la gravedad y en riesgo de amputación. El abandono del hábito tabáquico mejora el ITB (índice tobillo-brazo) y reduce la mortalidad cardiovascular en un 36%.

-Tabaquismo pasivo: Algunas investigaciones le atribuyen un riesgo elevado relativo.

-Diabetes: Aumenta el riesgo relativo entre 2 y 4 veces, con mayor probabilidad de presentación de cardiopatía isquémica, y su presencia empeora el pronóstico y aumenta el riesgo de amputación.

-Hipertensión arterial (HTA): Esta enfermedad incrementa el riesgo de desarrollar cardiopatía isquémica (CI).

-Dislipidemia: Los niveles altos de colesterol (>270 mg/dl), están asociados al doble de incidencia de CI. De igual manera, niveles altos de triglicéridos se asocian con una mayor progresión y gravedad de la EAP.

Causas

En la mayoría de los casos se desconoce la causa de la formación y acumulación de la placa. No obstante, hay algunos trastornos y condiciones que elevan la probabilidad de desarrollar EAP.

Tener más de 50 años.
Tabaco.
Diabetes.
Presión arterial alta.
Colesterol y triglicéridos altos.
Antecedentes personales de enfermedades vasculares, infarto al corazón o al cerebro (ACV).
Pacientes de raza negra.

Clasificación de la Enfermedad arterial periférica

La clasificación de Leriche-Fontaine establece 4 grados de EAP

Grado 1

Hay lesión arterial, pero el paciente no tiene síntomas.

Grado 2

A su vez, se divide en:

2A: Claudicación intermitente a más de 150 metros.
2B: Claudicación intermitente a menos de 150 metros.

Grado 3

El paciente tiene dolor en reposo.

Grado 4

Hay presencia de daño en los tejidos (gangrena).

Síntomas

Los signos y síntomas más comunes de la EAP incluyen:

Claudicación intermitente

Se manifiesta como dolor, fatiga, pesadez, cansancio, calambres en los músculos de las piernas (glúteos, muslos, o pantorrillas) en el momento que se realiza una actividad física como caminar o subir escaleras.

El dolor o la incomodidad desaparece una vez que se termina la actividad o durante el descanso. Es importante resaltar que muchos pacientes no consideran importante estas molestias porque piensan que es parte natural del envejecimiento y no lo notifican al médico, o consideran que se debe a otras causas.

Calambres o dolor en extremidades inferiores

Estas molestias se presentan con más frecuencia en la noche y en muchas ocasiones interrumpen el sueño.

Lesiones o heridas que tardan en cicatrizar

Las heridas o lesiones en los pies o en las piernas tardan en sanar, o no sanan, quedando muchas veces, lesiones abiertas, que pueden infectarse.

Cambio de coloración en la piel

Se presentan cambios de color en la piel, las cuales se vuelven pálidas o azules.

Cambios de temperatura

Se puede sentir una temperatura más baja en una pierna afectada en relación a la otra pierna normal.

Uñas y vellos

Se puede observar falta de crecimiento de las uñas y del vello en los pies y en las piernas.

Cabe recalcar que muchas personas que tienen enfermedad arterial periférica no presentan síntomas. Debido a este hecho, si una persona tiene algún riesgo de padecer EAP, debe buscar atención médica.

Diagnóstico

Se considera que cuando los síntomas de la EAP aparecen, generalmente la obstrucción arterial es ya mayor del 70%. Por esta razón se debe realizar una búsqueda activa de pacientes asintomáticos desde la consulta en medicina general, mediante la realización del Índice Tobillo-Brazo (ITB), en aquellos pacientes que ya presenten factores de riesgo cardiovasculares.

Existen varios especialistas que pueden diagnosticar y tratar esta enfermedad, incluyendo cirujanos vasculares, internistas y médicos angiólogos. Dentro del diagnóstico están el historial médico personal y familiar, el examen físico y las pruebas complementarias.

Historial médico y familiar

Se debe determinar la existencia de enfermedades como diabetes, HTA, colesterol alto, entre otros. Si el paciente es fumador o exfumador; antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares. Cualquier síntoma que el paciente pueda experimentar en las piernas mientras está sentado, parado, al caminar, al subir escaleras o al realizar alguna actividad física.

Examen físico

Durante la exploración física, el médico revisará el pulso de las piernas y los pies para establecer si hay suficiente flujo de sangre a estas áreas. El color, la temperatura y el aspecto de las extremidades inferiores, y observar la presencia de heridas no cicatrizadas.

Pruebas complementarias

Una de las pruebas más útiles es el:

Índice tobillo-brazo (ITB)

Es una prueba simple que no requiere ningún procedimiento especial. Esta prueba compara la presión sanguínea de los tobillos con la presión de los brazos. Ayuda a determinar si una persona padece EAP, aunque no puede especificar que arterias están bloqueadas u obstruidas, para lo cual es de mayor utilidad el eco Doppler.

Porqué es importante el ITB

Permite realizar el diagnóstico de EAP, ya que tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 98% para detectar esta afección.
Localiza el nivel de la lesión. La diferencia de presiones entre segmentos indica el lugar de la obstrucción.
Informa de la evolución de la enfermedad y del éxito o fracaso después de haber realizado algún procedimiento quirúrgico.
Un ITB de 0,90 está estrechamente relacionado con la mortalidad por todas las causas. De esta forma, un ITB alterado indica un alto riesgo de sufrir morbimortalidad cardiovascular.

Otras pruebas complementarias incluyen:

Ecografía Doppler

Emplea ondas de sonido para medir el flujo de sangre en las venas y arterias de los brazos y piernas. El Doppler puede determinar que arteria específica está bloqueada.

Angiografía por catéter

Este estudio utiliza un medio de contraste para obtener imágenes que permiten visualizar el flujo sanguíneo en las arterias de las piernas y para identificar cualquier bloqueo que pudiera estar presente.

Angiografía computarizada (CTA)

La CTA utiliza un explorador de Tomografía Computarizada (TAC) para elaborar imágenes detalladas de las arterias en el abdomen, la pelvis y las piernas.

Angiografía por resonancia magnética (ARM)

La ARM es un estudio no invasivo que proporciona información similar a la de una TAC pero sin la utilización de radiación ionizante.

Análisis de sangre

Se solicitan exámenes de laboratorio para determinar los valores de azúcar, colesterol y triglicéridos en sangre.

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento es disminuir los síntomas, mejorar la calidad de vida y la movilidad; además, se debe evitar las complicaciones como el infarto al corazón, el infarto cerebral y la amputación.

Objetivos de control

Tensión arterial:<140/90; (130/80 en pacientes diabéticos).
Glucosa (azúcar): Niveles ideales en ayunas 80-120 mg/dl. Dos horas después de la comida: <180 mg/dl. Hemoglobina glicosilada: <7%.
Colesterol: HDL (colesterol bueno) >45 mg/dl. LDL (colesterol malo) <100 mg/dl.
Triglicéridos: <150 mg/dl.

Modificaciones del estilo de vida

El tratamiento y manejo de la EAP implica hacer cambios a largo plazo en el estilo de vida de los pacientes. Entre estas modificaciones están:

Dejar de fumar
Disminuir los niveles de colesterol y triglicéridos, controlar la presión arterial.
Seguir una dieta baja en grasas saturadas, y grasas trans. Se deben incluir en la dieta granos enteros, verduras y frutas.
Actividad física regular (en pacientes que ya han tenido un evento cardiovascular adverso, debe ser supervisada por el médico tratante).

Como ya se mencionó, es importante practicar algún tipo de actividad física o programa de ejercicios bajo la supervisión del médico. Lo ideal es hacer actividad física de intensidad moderada durante 30 minutos mínimo, 5 días a la semana o en días alternados.

Control del Peso

Si hay exceso de peso o si el paciente es obeso, se debe elaborar un plan supervisado por el médico para bajar de peso.

Tratamiento médico

En el momento en que las modificaciones en el estilo de vida no suficientes, el médico puede indicar un fármaco o más. Los medicamentos se utilizan para lo siguiente:

Reducir los niveles de presión arterial, el colesterol y para el control de la diabetes.
Prevenir la formación de coágulos sanguíneos que pueden ocasionar infarto cerebral o del corazón.
Ayudar a reducir el dolor en las piernas al caminar o al subir escaleras.

Cirugía

En las situaciones en que el flujo sanguíneo de una de las extremidades inferiores esté bloqueado parcial o totalmente, el paciente debe ser sometido a un procedimiento quirúrgico. Los procedimientos como la angioplastia y la cirugía de injerto de derivación no curan la EAP, pero pueden restaurar el flujo de sangre hacia las piernas y mejorar la capacidad para caminar.

Dr. William Bonifaz B.