Conceptos generales
La hernia discal es un trastorno en la que el núcleo pulposo de un
disco intervertebral se desliza hacia la raíz nerviosa, presionándola y
provocando alteraciones neurológicas denominadas en su conjunto como
radiculopatías.
Su ubicación más frecuente es en la región lumbar de la columna vertebral; la
región cervical se lesiona en un mínimo porcentaje, mientras que el área
torácica muy rara vez se ve afectada por este tipo de lesión. La manifestación
más prominente de la hernia discal es el dolor ciático.
Epidemiología
Los varones entre 30 y 35 años son afectados en mayor frecuencia por las hernias discales, especialmente después de realizar una actividad física excesiva. Se estima que cerca del 1% de la población con este trastorno desarrolla discapacidad crónica que tiene un gran impacto en el ámbito laboral.
Causas
Anatómicamente, entre cada dos vértebras de la columna, existe un disco
compuesto por una parte central de carácter gelatinosa llamada
núcleo pulposo, que a su vez está rodeada de una estructura conocida como anillo fibroso.
La función principal de los discos intervertebrales es amortiguar las cargas
entre los cuerpos vertebrales.
Los discos se pueden lesionar por cambios degenerativos variados, y por
traumatismos. La salida del núcleo pulposo hacia el canal vertebral, a través
del anillo fibroso origina estrechez de dicho canal por donde sale la raíz
nerviosa y que da como resultado la compresión de la misma (radiculopatía).
Las hernias discales más frecuentes, son las ubicadas entre la cuarta y quinta
vértebras lumbares (L4-L5) y entre la quinta lumbar y la primera sacra
(L5-S1). Las zonas antes mencionadas, se encuentran a unos 15 cm por debajo de
las costillas y en estas áreas ya no hay médula espinal; solo quedan las
raíces de los nervios que van a las piernas (cola de caballo).
Síntomas
La hernia de un disco puede desencadenar
dolor de espalda
y especialmente ciática. Las molestias pueden comenzar con dolor en la
zona lumbar, al momento, o después de varias horas de haber realizado un
esfuerzo físico, o de haber sufrido un traumatismo, evolucionando en algunos
días o semanas a dolor radicular con disminución de la lumbalgia. La ciática
es el síntoma más distintivo de la hernia discal lumbar, aparece de manera
unilateral y se caracteriza por dolor, entumecimiento, debilidad u hormigueo
en la pierna.
Toma el nombre de ciática porque sigue el recorrido del nervio ciático, que
empieza en la región lumbar y desciende por la parte posterior de cada pierna.
El nervio ciático ejerce control sobre los músculos de la parte posterior de
la rodilla y la región inferior de la pierna, además, brinda sensibilidad a la
parte posterior del muslo, parte inferior de la pierna y planta del pie.
Cuando existe hernia del disco entre L4-L5, las molestias se localizan en la
planta del pie llegando hasta el dedo gordo; si la lesión se encuentra entre
L5-S1, se originan molestias en el borde exterior del pie, abarcando incluso
todos los dedos, con excepción del dedo gordo; si la lesión se ubica entre
L2-L3 o L3-L4, las molestias se presentarán en la parte anterior del muslo y
en la parte lateral de la pierna.
Características del dolor
De manera característica, el dolor de la ciática se incrementa al toser o
estornudar, es más fuerte al sentarse, por ejemplo, al conducir, que al
acostarse, y suele ser más intenso al estar de pie, sin moverse, que al
caminar. Cuando la compresión de la raíz nerviosa es muy extensa, se produce
lo que se conoce como síndrome de la cola de caballo, con imposibilidad de
retener la orina o las heces.
Esto último se presenta en el caso de grandes fracturas o hernias masivas, en
las que la hernia discal, comprime totalmente las raíces nerviosas que
conforman la cola de caballo, justo por debajo donde termina la médula
espinal. Este último trastorno ocurre con muy poca frecuencia, aunque cuando
se presenta, debe ser atendido de manera urgente.
Diagnóstico
Un cuadro clínico de ciática con dolor lumbar, o sin éste, debe hacer pensar
en la existencia de una hernia discal. La lumbalgia solo está presente en el
1% de los pacientes que refieren ciática, y en las ocasiones en que es el
único síntoma, se deber investigar otras causas. Por otro lado, es tan alta la
sensibilidad de la ciática, que la posibilidad de encontrar una hernia discal
sin ciática es de 1 en 1000.
Durante la exploración física, el médico examinará al paciente para determinar
la existencia de limitación de la movilidad, trastornos del equilibrio y
dolor. También se determinará si hay pérdida de los reflejos en las
extremidades, debilidad muscular, pérdida de sensibilidad u otros daños en la
médula espinal.
Cuando se presenten situaciones complejas se deberán solicitar radiografías e
imágenes de resonancia magnética de la región lumbar que revelarán compresión
de la raíz nerviosa por una hernia discal, correlacionándolas con los
hallazgos de la exploración clínica y física. Cabe recalcar que los estudios
de imágenes especializados tendrán que ser indicados por el médico
traumatólogo.
Radiografía lumbar
La radiografía está indicada en los siguientes casos:
- Posible fractura
- Traumatismo mayor
- Traumatismo menor en personas mayores de 50 años
- Uso prolongado de corticoides
- Osteoporosis
- Adultos Mayores
- Posibilidad de tumor o de infección
- Personas mayores de 50 años con dolor de espalda muy limitante
- En individuos menores de 20 años
- Antecedente de cáncer
- Infección bacteriana reciente
- Consumo de drogas inyectables
- Inmunodepresión
- Dolor en decúbito dorsal
- Dolor nocturno
Tratamiento
Todos los síntomas indicativos de hernia discal deben ser manejados de manera conservadora, basándose en un periodo corto de reposo junto con antiinflamatorios no esteroides (AINES), complejo B (vitaminas B12, B6 y B1), y en casos de mayor gravedad, corticosteroides de depósito por vía intramuscular. Este esquema de tratamiento sirve para eliminar los síntomas.
- Reposo. Se debe procurar una postura cómoda y un nivel de actividad que no desencadene el dolor.
- AINES. Los más utilizados son el diclofenaco y el ibuprofeno.
- Complejo B. En solución inyectable, cada 3 a 4 días.
Si en el transcurso de uno a dos días no disminuye el dolor, se puede agregar
un corticosteroide de depósito por vía intramuscular como el fosfato disódico
de betametasona con acetato de betametasona. Como medidas generales, se pueden
aplicar compresas frías en la región lumbosacra durante 20 minutos cada 2-4
horas, para ayudar a disminuir el dolor y las contracturas musculares.
En el momento en que el dolor disminuya se podrán realizar fisioterapia,
acompañado de masaje suave y estiramiento. Se debe insistir en la necesidad de
no realizar ninguna actividad física que incremente el dolor. Se tiene que
evitar el esfuerzo físico excesivo durante seis semanas después de que el
dolor haya desaparecido, para impedir que los síntomas vuelvan a presentarse.
Es indispensable evitar levantar objetos pesados o realizar grandes esfuerzos,
por lo que en algunas situaciones, se necesitará cambiar de actividad laboral para no volver a lesionar la columna.
Atención especializada
El paciente necesitará un médico especialista (Traumatólogo) si no hay mejoría en un lapso de 6-8 semanas de tratamiento conservador; si los cuadros de ciática son reiterativos; si se trata de una urgencia (dolor que no cede, pérdida progresiva de la fuerza muscular, y falta de control de esfínteres).
Pronóstico
La mayoría de los pacientes afectados (90%) se recuperan con un tratamiento conservador y se reintegran a sus actividades normales, en tanto que hasta un 5% van a requerir tratamiento quirúrgico.
Dr. William Bonifaz B.
Referencias
- https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/herniated-disk/symptoms-causes/syc-20354095#:~:text=Los%20discos%20gomosos%20que%20se,una%20grieta%20en%20el%20anillo.
- https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/hernia-discal-lumbar
- https://cuidateplus.marca.com/enfermedades/musculos-y-huesos/hernia-discal.html
- https://www.spine-health.com/espanol/hernia-de-disco/hernia-de-disco-lumbar
- https://www.infosalus.com/enfermedades/aparato-locomotor/hernia-discal/que-es-hernia-discal-38.html
- https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/hernia-discal-lumbar/causas-y-factores-de-riesgo